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バイタル機器の使用方法

 原則

・電池が切れている場合は速やかに交換すること。

・故障の場合は速やかに物品係に連絡し、MEに修理依頼をかけること。

 

血圧計

カフの目印を正しく上腕動脈の上に巻く。原則は直に測ること。

緩くならないようにしっかりと巻く。厚着している場合などは脱いで頂く。

普段の血圧がわかれば予め確認し、その血圧プラス20-30程度

上までカフ圧を上げる。

値が懐疑的な場合は適宜測り直す。

透析でシャント増設されている場合は当該肢は避け

必ず反対肢で測る。

カフ圧がかかる為、点滴をしている場合は逆血の原因、また血管内容量が多く不正確になる可能性がある為、当該肢はなるべく避ける。

骨折や表皮の怪我、浸出液、疼痛の訴え等ある場合も避ける。

 

体温計

腋窩にしっかりと挿入し脇を締める、

或は締めて頂く。

ベッド臥床で熱籠りなどあり

値が懐疑的な場合は

左右で測り比べ等すると良い。

 

パルスオキシメーター

動脈に含まれる酸素の飽和度(Saturation:サチュレーション)を

経皮的( Percutaneous )に計測する。

SpO2(経皮的動脈血酸素飽和度)、SATなどとも言われる。

通常は手の指先に装着して使用する。末梢循環不全などにより

末梢冷感がある場合は正しく計測できない。その場合は手指を温め

てから使用する。

どうしても計測できない場合は病棟に依頼し耳朶などで計測する。

 

心電図送信機

患者の心電図をモニタリングする時に使用。ポータブルなので動作時の確認が可能。

+電極(緑)と-電極(赤)の間で検出された心電図を受信モニタに送信、受信モニタで心電図を表示し

心電図、心拍数などの測定を行う。

使い捨てのディスポ電極をリード線の

先に付けゲル状面を左図のように装着する。

電極リードのコネクタを本体に差し込み電源

を入れる。受診モニタで確認を行う。

SpO2の測定も可能でその場合はプローブの

コネクタを本体につけ患者の手指にクリップを

取り付けて使用する。

本体の小窓でも心電図や心拍数、SPO2の確認は可能。

 

心電図モニター携帯型受信機

送信機の測定状況(数値、波形)を、その場で確認するための携帯型受信端末。

1台の送信機からの無線信号を受信し、心電図、心拍数、呼吸数、SpO2などの

生体情報を画面に表示する。「同期音」機能を利用することも可能。

電源を入れ、検索ボタンを押し送信機に近づける。

ピピピッという音が鳴り検索確定、チャネル確定されるまで

近づける。確定後にモニター表示されていることを確認し使

用する。ポータブルの送信機から受信したⅡ誘導の波形(Ⅱ誘導で装着した場合)が表示される。プローブを装着している場合はSpO2の値も表示される。

あくまで簡易的に使用するものであり、精査が必要な場合は病棟、Dr.に申し出、適宜12誘導など測定依頼すること。

 

 

 

投稿日:

転職でお悩みの理学療法士は、 現在の職場をいつ頃辞めようか悩んでいるそうです。

私の事ではありませんが、みんな現場で悩んでますね。そして良い職場ばかりではありません。

 

転職で悩み切っている理学療法士です。 現在の職場をいつ頃辞めようか悩んでいるのです。

新卒より回復期に7年間いたんだけど、給料が低かったので公立病院に転職してみました。

公立病院ならば休日も残業代もちゃんと出てくるとイメージしてたんですけれどもいざ入社してみたら

  • サービス残業当たりまえ
  • 休みの日は講習会強制的参加
  • 早く帰るのは、さぼっているとの評価

などブラック会社組織みたいな環境の中でかなり心も体もブルーになっています。あっという間に1年が過ぎていきましたが、改善とは反対にひどくなっていて同期も先輩も鬱病で退職してしまったのです。

転職先をここの1年で調査し尽くして、ここにはいりたい!と考えられる良い医療機関を見つけ出しましたが、現在は募集していない状況です。
しかもそこの希望先はリハビリ科の人員が5人しかいない職場なので空きが出るかどうかもわからずです。

  • 鬱で健康を害する前に早い内に転職して、第一希望が募るまで待つ→(転職何回も短い期間でやると印象悪いか)
  • この状態で第一希望が募集出すまで我慢する

いずれがいいのか思い悩んでいます。なにかいい案があるのであれば教えて頂きたく。お願いいたします。

なお、今の職場が素晴らしくなることはまず期待出来ないです。

 

 

どのような仕事場なのかはっきりと存じないので難しいですが、そのくらいの退職者、しかも仕事内容がオーバーワークでギャランティもないという事柄なら見直すよう上司や人事とお話を設けてはどうでしょうか。サービス残業やってるところは大抵労働環境が悪いです。

せっかく最初は好んで入った勤め先ですし長年在籍されていますね。希望先の空き状況について、今後の事も考慮するとなかなかそんなに簡単には辞め難いと思われます。

私なら原因になる人間や組織をぶち壊すようにまず動くと思います。それで難しいのなら、退職を計算に入れます。

耐え忍んで続ける程の利益はないと考えられます。 

理学療法士の転職についてはブログがたくさんありますので参考にしてみてください。

投稿日:

読影から障害部位を特定し、そこから考えられる神経症状を予測する。

能画像読影レポート「読影から障害部位を特定し、そこから考えられる神経症状を予測する。   

患者:M 76歳 診断名:右MCA閉塞症、右脳梗塞、高血圧

CT 側脳室体レベル  11日/14日

 

左基底核の尾状核体部前方に低吸収域を認める。日差はほとんど認められず、また入院前、右側神経症状の訴えは無かったことより、陳旧性の脳梗塞と考えられる。尾状核障害はまとめて後述する。

MRA(MR血管造影) 12日/16日

 

右MCAの狭窄により末梢の血行不良が起こり、血管造影範囲が狭くなっているのが認められる。灌流領域が減少することで脳梗塞が進行していることが考えられる。

MR DWI(拡散強調画像) 11日/16日

11:半卵円中心   側脳室体   大脳基底核・視床   16日:半卵円中心  側脳室体  大脳基底核・視床  橋中部

中心溝

 

帯状溝辺縁枝

 

 

11日:右前頭葉の中前頭回と上前頭回の境界部の皮質下に高信号の梗塞巣が認められる。

16日:半卵円中心レベルでは右頭頂葉(下頭頂小葉「縁上回、角回」~上頭頂小葉「体性感覚野」)に梗塞巣が認められる。また右中心前回外側にも梗塞巣が認められる。側脳室体レベルでは右尾状核体部、上後頭回皮質下に梗塞巣が認められる。大脳基底核・視床レベルでは第三脳室右外側にある視床の外側から内包後脚、被殻あたりにかけて梗塞巣が認められる。橋中部レベルでは右側頭葉の中側頭回を中心に大きな梗塞巣が認められる。全体として梗塞部位が拡大しており脳梗塞が進行していることが分かる。

以上より、半卵円中心レベルでは右頭頂葉・上頭頂小葉(体性感覚野)の侵襲により感覚情報の統合と認知が障害され、身体部位失認、構成失行、左半側空間無視、着衣失行などの症状が考えられる。また右頭頂葉・下頭頂小葉(縁上回、角回)の侵襲では感覚情報、視覚情報による物体の認識の障害により、左半側空間無視、着衣失行、構成失行、病態失認などの症状が考えられる。また右中心前回の一時運動野の侵襲により左運動麻痺、外側では体部医局在より特に顔面から上肢にかけて運動麻痺の症状が考えられる。側脳室体レベルでは、大脳基底核の侵襲(尾状核の障害では学習と記憶、特にフィードバック処理)により運動の調節が障害(大脳皮質への抑制性の働きが障害「抑制の亢進、低下」)され、随意運動の障害(無動・多動)、不随意運動の出現(安静時振戦、バリズム)、筋緊張の亢進または低下、姿勢反射障害などの症状が考えられる。上行頭回を含む皮質下の侵襲では右後頭葉の視覚野の働きが障害され、左同名性半盲、物体失認の症状が考えられる。大脳基底核・視床レベルでは右視床から内容後脚、被殻にかけて侵襲されており、視床では、嗅覚以外の感覚障害、大脳基底核、小脳などの連絡による運動制御障害などが考えられる。内包後脚では錐体路障害による左運動麻痺、大脳基底核では前述の症状が考えられる。橋中部レベルでは右側頭葉の侵襲により聴覚野、側頭連合野が障害され環境音失認、相貌失認の症状が考えられる。

MCAは一般に後頭葉以外の大脳半球外側面(側頭葉、前頭葉、頭頂葉の一部)、分枝はレンズ核線条体動脈となりレンズ核(被殻・淡蒼球)、内包膝、前脚を灌流しており、MCAが閉塞することでこれらの血管支配領域が障害される。今回は上記脳画像の読影からわかる梗塞部位による障害を考えたが、脳梗塞では時間の経過とともに梗塞巣周囲のペナンブラ領域の不可逆性壊死が進行し、梗塞範囲の拡大が考えられ上記MCA灌流領域障害による神経症状の出現が予想される。また今後は治療の過程で出血性梗塞が起こり侵襲範囲が拡大することも予想される。最後に、能画像はあくまで客観的情報の一つであり障害を予想する一助になるが、先入観にとらわれず臨床症状を評価することが大切だと考える。

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退院時指導について

退院時指導  退院してからの注意点について

①まず、運動のことについて

経過良好で退院になったんですけど、機能体力測定をしたらやっぱり筋肉が落ちている。

自分でも感じることがあると思いますので、退院してからしっかり運動することで筋力が付くことや歩行能力が

あがることや、なによりも心臓の手術後にリハビリをするとしないとで心臓の機能が大きく違ってきます。

なので心臓の手術をしたからあまり運動しないほうが良いというよりも、心臓の手術をして心臓が良くなったから、しっかり運動をしてより心臓を強くしようというように考えてください。一番してほしいことはお散歩です。有酸素運動といわれるものです。時間に関しては一応20分以上が効果があると言われている。なので最初は15分20分、ぐらいから始めて、慣れてきたら30分以上やるのが一番理想です。できれば毎日やるのが一番効果的ですが、その日の気候や体調などもありますので、最低週3回、1日1回から、まずは自分の生活になれることから始めて、そこから徐々に増やしていただければよいと思います。注意点としてはリハビリなので、早く歩いて負荷をかけて、ある程度息が上がるまでやったほうがいいんじゃないかと思いがちですが、ゆっくり歩いていただいて結構です。むしろ息が切れない程度でだらだら歩いていただいて結構です。基本的には外来の患者さん診てても徐々に下がります。薬を使わなくても、1か月、2か月たてば10-15徐々に心拍数が落ちてきます。だいたい手術をしたらベースが80ぐらいですが、そこから徐々に落ちてきます。なので1,2か月ぐらいしたら徐々に距離、時間を延ばしていっていいと思います。それまでは無理をしないでだらだら歩く、物足りないくらいで丁度いいです。注意点としては動くと汗をかくので運動前後で水分補給をしてください。サカに関しては平地に比べて3倍くらい心臓に負担がかかると言われているので、昇るときには少しペースを落としてください。それから早朝に散歩される方がいらっしゃいますが、その時間帯は一番血液がドロドロしている状態ですので、飲まず食わずで運動して倒れる方が良くいらっしゃいます。必ず、お水を飲むとかご飯を食べてからやるようにお願いします。

②傷口のことに関して

看護師さんから説明有ったかと思いましたが、胸骨を切りました、この骨が付くのが大体3か月くらいです。この状態で無理なストレスがかかるとずれるので注意してください、重いものを持つ、孫を抱っこする。今後は傷口はきれいに保つことが大事なので、しっかり泡立ててきれいに洗ってください。

入浴は日常生活で一番心臓に負担がかかります。温度差にきをつけること。脱衣所を温めておく、ふたを開けて浴室を温めておくなど。また湯船につかる時間は10分以内、肩まで浸からないで胸あたりまで浸かってください、温度設定は41度くらいの熱さにしてください。お風呂も運動なので出た後は必ず水分補給してください。

最後です。今回手術して無事に退院になったのは、しっかり薬を飲んで治療して、3食、塩分、カロリーをコントロールされた食事を食べて、適切な運動負荷で運動しているので、良い状態が保たれています。

家に帰るとこれが崩れます。特に食事、そうなると心不全で再入院される方が結構います。そうならない為にも

症状をしっかり見分けて自己管理をしてほしいんですね。もし心臓の調子が悪くなると、まず足がむくみます。そしていつも散歩で息切れが出てきます。浮腫んで息切れがして、いつもより疲れてきたらおかしいと思ってください。そうならない為の自己管理方法として、まずは体重を測ってください。浮腫むと体重が増えるのですぐにわかります。今日体重は何キロでしたか?おそらく手術前と比べて体重が2,3キロ落ちたと思いますが、退院して体重を戻そうとして、1週間くらいでバクバク食べて3キロぐらい体重を増やすと心臓に負担がかかるので急に増やさないようにお願いします。次回の外来で体重が3キロぐらい増えていたらお医者さんに怒られると思いますので注意してください。毎朝体重を測るようにしてください。それからむくみのチェック、息切れのチェック。基本的には経過良好ですが、しっかり運動して筋肉を戻して、いくつか注意点を守ってしてくださればいいと思います。良く歩数計をつけてる方がいらっしゃるのですが、なるべく時間を意識して頂いたほうがいいと思います。

これ資料として差し上げます、どうぞお大事にしてください。退院おめでとうございます。

3/30

ブラ・・・肺胞性囊胞は,肺胞壁の破壊によって隣接する肺胞が癒合し囊胞を形成し,内壁は肺胞上皮細胞で囲まれている。これには肺の内部にできるブラbulla,胸 膜直下にできるブレブblleb,進行性巨大気胞性囊胞progressive giant bullaおよび巨大空胞pneumatoceleがある。ブラは,気腫性囊胞emphysematous bullaともいわれ,肺気腫の一部分として現れることが多い。

ブラや気胸は空洞なので、陽圧がかかると破裂する。重症のCOPDや気胸のあるひとはぼるダインを使って吸う練習はあまり良くない。やぶける。そうするとチェストドレーン入れなければならない。

吐く方を意識させたほうが良い。

 

シナジー、は心臓壁運動の評価の一つ、競作したことによって心臓の壁運動が低下する。低下している部分から、心臓のリズム動きが悪い、リモデリングしていると伸びてくる、その時に新負荷をかけると破裂する。どこが詰まっているか、どこの壁運動が落ちているかを見る。PCI後3,4日目は新破裂のリスクがあるので、

Maze アブレーションと近い、 アブレーションがカテーテルに対して、mazeは開胸してやる。不正信号の伝達部を焼く。Mazeの方が見てやるので治りやすい。

3/29

アルブミンが低いと胸水が溜まりやすい

不整脈について

PVC 期外収縮なので通常のP派の起きる前のタイミングに来る。

2誘導(前壁しかわからない)ではわからないもの。

フラッターのノコギリ、STの梗塞部は分からない(前壁の梗塞だったら拾える)、脚ブロック

6項目は2誘導で分かる。あくまで脈の不正を見るのでHRは関係ない。波形で見る。

RR間、P有るか、QRSの幅は?

徐脈性の心房細動、頻脈性の心房細動など。

心嚢液は左房とかなら貯まってるとCTで解る。裏とかならわからない。

全体が膨らまず(心拡大)、部分的に膨らむ。

胸水と心嚢液に貯まる順番とかは無い。おしっこをぬくと自然に出てくるもの。

おしっこは血管内にあるものが出るが、胸水などは血管から外の細胞外液なので、まず血管に戻して

からおしっことして出すイメージ。

利尿剤は血管内のボリュームを少なくする。予防として血管内のボリュームを少なくしおいてて、血管外(胸水、心嚢)から戻ってくるイメージ、戻すためにあるぶみーなーなども使う。低栄養だと胸水も貯まりやすい。

 

 

3/25

Sさん

ノルアドレナリンを別の意味で居れてる?

ノルアドレナリンはかなり強い強心剤で、アウトプットが稼げない人(カテコラミンいれて叩いても)に対してして、末梢の血管を締めて、静脈灌流量を増やしスターリングの法則でアウトプットを稼ぐようにする。

これが入っている時に、起こすと灌流量減るので妨げ、末梢を締めるということは、他の臓器への血流を少なくしてでも心臓へ還流させようとしているのに、運動で筋肉などに血液を持っていかれると、灌流量が下がってしまう? だからノルアドレナリン入っている時は相対禁忌でリハビリしない。ただこの人の場合は、心機能は問題ないが、もともと高血圧でそれに対してARBという降圧薬(末梢拡張)を使っていたので、それに対して末梢を締めるために使っている。だからリハビリはやってもいいだろうという話。

 

マンにトールとラシックスの組み合わせ。は相性いいのか。

マンにトールは血管拡張で腎血流量を増やす、ラシックスは尿細管に作用する利尿剤。

腎臓の働きを活発にしてやって、再吸収を阻害し、おしっこを出す。

 

Sさんは心臓叩くだけではおしっこが出なかったので、そうした。

血液ぎょこは血小板、これは血球の話、血漿の中にも血液凝固因子がある。重症番ボードに赤、黄色と書いてあったのは凝固因子の血小板、血漿の使い分けの意味か?な。

鎮痛剤 トラムセット(坐薬)、ロキソニン カロナール効かない→ロキソニン→腎臓に問題があるのでトラムセットにした。

CKが上がったのは?筋侵襲であがる酵素。CK-MBは心筋肉特異的に観る酵素。ŞさんはCK上がってるけどMB大丈夫なので心臓大丈夫でしょうという判断。

IさんもCK上がってたがハイラテで詰まって虚血で上がってる可能性がある。その数値がピークアウトしているか確認するのが肝心。

Iさん

Hb低いのは出血傾向なのか?水がたまってたから希釈されてるのか?ならおしっこでれば戻るのか?

ドレーンに出血してるわけでもない。末梢冷感アリ本人もしんどそう。顔色不良。スキップ

Aラインで血ガスみてどうなのか?今は分からないのでリハしない。

炎症血が高くて消耗性にHb下がってる場合(低くてもそこらへんでうろうろしている)はリハしてもいいが、急激に下がっている場合は注意。

 

ハイポに対してアルブミン使って水分戻してあげたけども血圧が低い。ボリューム戻って来た時点でおしっこでてきたけれども。

 

ハイラテが少し狭いなど言ってたので、STの変化などに注意する。気持ち悪いの訴えあるときはおなかの動き(蠕動運動)を看護師さんに確認したほうがいい。

やる内容をはじめに伝え安心させる。終わったらそれに対してフィードバックで達成感。

喉か沸いた、足がつった→脱水傾向 水飲ませてからリハしても良かった。

 

 

 

 

 

3/23

バイパス術だと、収縮期に冠動脈に血液が流れるようになる。なのでハイポにならないようにおしっこはゆっくり引いていく。

・ハイポボリューム(血管内脱水。)、ボリューム引ける。

 

・脳虚血に陥るかは平均血圧で分かる。自動調節能が破綻してるHTやCVAの人は虚血になる値が高いので頭に入れておくこと。健常者は50ぐらい、HTのひとなどは75など

あくまでデータなので、あとはめまいふらつきなどの自覚症状を確認する。

120/60の人の平均BPは80健常者なら良いが、CVAの人はこの値でも虚血状態である。だからいとは言えない。

結局不整脈が出るのは、

術後のafの大きな要因二つは前負荷↑と↓(血管内脱水)など。術後Inoutバランスが崩れている時には前負荷が多くても少なくても出やすくなる。リハビリでは動作時に前負荷が上がるのでそのことを念頭に。スターリンの機序で考えると、前負荷↑心臓が頑張るが、それが破綻すると、BP落ちたりする。血管内脱水はデータでBUN/Cre比、Hb上昇などでも分かるが、(あとはおしっこ少ない、体重少ない、低血圧など、)

前負荷が上がってる場合は、息切れがでており、浮腫んでいたり、Wetだったりする。

不整脈6個は心房で出ているか心室で出ているかの違い、あとは程度の差。

Ope.で侵襲している部分は出やすい等もあるが一概には言えない。。。

なぜワーファリンを使うのか。

心房に血栓ができないようにするため。

Afがある人は血栓できやすいので、そこから引き起こされる合併症を防ぐ為、脳の塞栓症はほとんど、Afから。長嶋監督など。一気に飛ぶので重症化しやすい。

便の手術をしている人は人工物が入るので、人工物は異物として認識されるので、免疫反応で付着しやすくなる。

おしっこの量

時間当たりの体重が目安、一日量は体重×24で計算できる。

それをおしっこの回数で分けて出していることになる。毎日同じ時間に測るのは24hでどのくらい出たのか正確に把握する為。量に関しては水沢山飲んだなどの背景が影響するので、、一概に多い少ないは言えないが、一般的に1回のおしっこで350mlぐらい。3時間で2回行ったらその間は700mlでてる。男>女

 

 

バイパスOpe.で使う血管、 

内胸A(ITA) 、胃大網A、橈骨A、伏在V(一番もろい、下腿切るので痛くて運動制限になる)

 

Nさん、

利尿剤は変わらず使っているが、飲水量が少なくて脱水状態になっているのと、脱水の影響で不整脈出て、それを抑えるために、メインテート(βブロッカー、不整脈調整、HR落とす、副作用でBP落ちる)を処方されているので、BP落ちやすくなっている。おしっこしたらその分脱水になるので、立ち上がりはゆっくり等。

水を飲んでからリハビリする様に、飲水を促す。また動いてどれくらいならBP落ちないかなど、めまいなどの自覚症状と合わせながら評価し、このくらいのスピードなら大丈夫だとフィードバックしてあげる。循環応答良ければ、階段やってもいいよ。

βブロッカーは交感神経抑制で気管支が狭くなるので、COPD、喘息などの既往があるともともと狭いので、喘鳴が出る可能性がある。β刺激薬は心拍出量が上がり、気管支が拡張する。戦闘モード? その逆と考えればいい。βブロッカーは内服はメインテート(呼吸器系の負担が少ないと言われているが)とアーチスト。点滴はオノアクト。

 

 

3/19

 

・PSVTと心房頻拍は心電図上、区別がつきにくい。

・Hanp繋がってる状態だと無理しなくていい。利尿促してるから?その状態で運動して更に前負荷かけると、息切れになる。

・DC(除細動) Af出っ放しの人とかにやる、全身麻酔で行うので、ご飯食べない。AEDと同じ。

COPDのひとは呼吸にエネルギーを使うから低栄養になる。その状態でガンガンリハビリしても意味が無い。

炎症と同じで、なるべく高カロリー摂取で。

・耐用能あげて、酸素、血液消費量を少なくしてやれば、運動時の心臓や肺への負担が減る。

・ガイドラインにのっとってリハるのは、AMIと大動脈解離の保存のみ(書類として作ってる)。安静度そんなに必要ないだろうと言われているので、今後変わってくる可能性もあるらしい。

心臓血管外科のOpe.後のプロトコルはあるが、1日目はコレなどの日毎などはないので可及的に上げていっている。

 

・呼吸状態が悪い時は、リフィーリングのことを考えてやらないといけない、だいたい2,3日目におしっこ、痰が出やすくなる。

リフィリング現象 リフィリングとは,間質から血管内へ体液成分が移行することをいう。外傷,熱傷,急性中毒,環境障害,感染などの侵襲が生体に加わると,微小血管の透過性 が亢進し,血漿成分が間質(いわゆるthird space)へ漏出する。輸液療法がおこなわれ,循環血液量が一定時間(侵襲の大きさによって異なるが通常は48時間程度)十分に維持されると,血管透過 性が正常化するとともに,血管外に漏出した水分が血管内に再度戻ってくる。わが国では,これをリフィリング現象といい,患者の腎機能が保たれていれば,尿 量の増加,血圧や中心静脈圧の上昇などがみられる。しかし,この現象に気づかず,輸液量を減らさないと,肺水腫を招く危険性がある。 痰もいっぱい出るよ。

 

 

Nさん

胸水の量を体重でチェックしてみて、抜けているようだったらO2テーパリングしていってみてよい。

PC血小板、

ハイラテ(左の奇形の冠動脈がある人がいる。)

IVC(下大V)フィルター DIVでも動いて大丈夫。

 

3/18

Tさん

利尿期来てる おしっこじゃばじゃば 動くと痰も出るので、肺痰と離床

 

★不整脈6

★まず覚えるべき
不整脈
6種(頻脈性

A

V

異所性
急に早く1発出る

PAC 心房期外収縮
異所性に出るが、普段のタイミングより早く洞結節から信号が出るが、心房→心室と伝わっているので、拍出は正常にされており、それほど重症でない。

PVC(VPC)心室期外収縮
異所性に心室から発していて、心房→心室とならず血液が拍出されない 空打ちしている
2段脈などはここに含まれる 単発なら緊急性は無いが、血圧確認、めまい自覚症状確認する

Re Entry
急に連発で出る
連発なので頻脈になりやすい 

PSVT(発作性上質頻拍) 心電図上、心房頻拍と区別難しい。
連発なので頻脈になりやすい 
リハ中に起こりやすい→筋肉を動かすと静脈灌流量が上がる→前負荷がかかると心房の興奮が強くなる
+HR130-140以上でリハ中止
70-80ぐらいなら問題ない

VT心室頻拍 リハ中止
PVC2連発以上でVT扱い
頻脈で且つ、血液が拍出されない
→BP低下し意識消失する

Micro
Re Entry
細かいのが沢山出る 時々伝わる

Af 心房細動 心房が細かく震える
連発なので頻脈になりやすい 
不定期に心室に伝わるので、RRが不定
Pの出所が良く分からないので、Pが見えない 
+HR130-140以上でリハ中止 
70-80ぐらいなら問題ない

VF心室細動 心室が細かく震える
致死レベル

 

 

 

SRでもローンでもHRが130以上になると
心拍出量が落ちる→リハをいったん中止する

心房粗動の場合は、F波が出現する。ヒス束の前までは信号が行くがそこからグルグル回る。普段は4:1などでも、運動すると前負荷高まり心房が興奮しやすくなり1:1になったりするので、かえってtacky.になりやすい。しかし、必ずしも頻脈なるとは限らない。けど運動するとtacky.りやすいのでリハ中止する

 
     

徐脈性不整脈

洞不全症候群、房室ブロック1,2,3

 

 

1度、見かけ上普通 
弁置換術など後に出やすい、Pの後に間があってQRSが来る

 

 

2度、ウェンケ、
モビッツⅡ(いきなり消える、3度に移行しやすい)

 

 

3度、心房と心室が独立したリズム 
心房→心室へ血流が破綻している。安静時は何とか保てる可能性もあるが、動いたら意識消失する。

 

 

3/16

Oさん 肺炎というよりも肺胞出血。

PVC単発 2段脈はリハビリを中止するレベルではないが、必ず、BP低下と、めまい自覚症状を確認する。

さらにPVCが出た背景を確認する。

循環血液量が少なくなると、静脈、心臓が虚脱傾向になり、心臓が頑張って拍出しようとして異所性がでやすい。

→血管内脱水に注意する

薬は?おしっこは出過ぎてないか?水分は摂っているか?夜眠れなかったのか(交感神経系)? 

心臓血管外科の術後は脱水になりやすい。低栄養炎症でサードスペースへ、

体重を落とすために利尿剤を使いおしっこ出してる。→出し過ぎてAf、PVCになりやすい。

蛇口の調整代わりに体重を見ている。術前と同じになったら、利尿剤止めようか。

 

頻脈は冠動脈に血流がいかなくなる。心筋梗塞AMIでバイパスのOpe.などの人は血流行くようにHRが高くならないようにβブロッカーで交感神経を落としたりする。

Nさん

離床して換気血流比を是正しても呼吸苦、酸素化が改善されない。

→胸水、水腫はそれほど悪くないが・・。喘息持ちなのでベースが低いのかもしれない。

体重が術前レベルに戻ってきた段階でもう一度X-ray(肺うっ血、アテレク白、胸水)を確認して、RAにしてみて、それでも下がるようならベース喘息が原因かもしれないと考えられる。

 

退院時指導

4:00-16:00

 

Tさん

心機能は収縮OKだが拡張機能が弱くて、肺動脈の厚保高くて、便の逆流もあるので、左心房の径も大きい。

だけど身体機能的には良くてNYHAは1、心機能とのギャップがある。お仕事していてフレイルの点数も良い。

既往にこう真っ赤血腫もあるが、麻痺の状態は問題なく、杖なしでも歩ける。

ただし、術後は脳虚血もあるので、麻痺の状態も必ず再チェックする。バレーで。

Ope.記録ではTotalバランスは+1640ml どんな手術でも術後輸液でプラスバランスになった物を改修する作業がまず基本となる。 もともとうっ血がある上に+1640だからさらにアップアップになっている可能性があるよ!

回収方法は・・・おしっこ。前も行ったように回収作業の治療段階でリハビリが入るので逆行することはやってはいけない。心不全の段階で、筋に負荷をかけて、血液を筋肉に回して、腎臓の血流がいっそう不足するとおしっこがでにくくなる。これはやってはだめ!

基本的におしっこは寝てる時の方が出やすい。→腎臓血流量を上げるので。運動している時は筋肉に持っていかれる。交感神経の問題もある。 また臥床すると静脈灌流量が増え、圧受容器が刺激され、利尿ホルモンが分泌しおしっこが出やすくなる。

リフィーリング CRPがさがり血管に水分が戻ってくる。

CRPが上がると、血管の透過性が上がり、血管外の細胞へ水分が生き浮腫む。炎症血が改善すると、サードスペースに行った水分が血管へ戻ってきて、おしっこがでる。&静脈灌流量も増えるので、肺動脈の流量も増え、肺が水浸しになり痰が出やすくなる。腎機能が悪いとおしっこが出にくくなるので、余計苦しくなる。利尿剤を使ってしっかり出してやる。 おしっこが出るタイミングを見て離床させる。

X-rayで肺はうっ血していそうだが、横隔膜はきれいに映ってるので、無気肺は無さそう。

術後低酸素血症をきたす原因4つは?

拡散障害、換気血流日不均等、シャント(解剖、生理)、肺胞低換気(低換気)

重症板でチェックすること!!!

1おしっこはどのくらい出ているか? 

2おしっこを出すためにどんな治療をしているか?3タイプの薬がある。

①利尿剤、②血管拡張で腎血流量を増やしおしっこをだす。③強心剤を使って、循環を増やし、おしっこを出す。

3ペーシングは下限値を設定していると思う。術後は心機能が落ちていて徐脈になりやすいので。

おしっこの1日量人それぞれ、体重が目安。43kgなら1時間で43ml 60kgなら5時間で300ml

Alb3.5 CRP3 以下が負荷運動の目安。  離床の妨げになるラインはSGカテーテルくらい。 

Tさんリハ

BP測定、呼吸聴診、深呼吸の練習、強く吐く。その時痛みはどうか?起居時は術創部に手を置き傷口を保護する。端座位後、めまいの確認。BP測定。深呼吸の練習。強く吐く。吐ききってから測定。ぼるダインの測定。

起立して足踏み。

肺に水が溜まってたら歩かせても呼吸状態は改善しないが、そうでなければ換気血流比不均等を考え離床させると、酸素化が良くなればOK。離床により肺の下部分の換気が改善される。

拡散障害は病的なので間質性肺炎やCOPDなど。

シャントは(解剖穴)、生理学(血流ゼロ×or換気×ゼロ)換気血流比不均等の悪いバージョンと考えると良い。

肺胞低換気は換気が低い事。気管支狭窄、一回換気量が少ないなど。肺水腫など。PaCO2が指標になる。

臥床してるから換気血流比が悪いというあたりをつけておいて、その上でおしっこの出を確認しつつ離床させて、呼吸状態が改善しなければ、不均等だけでなく、肺うっ血の影響があると考え報告する。

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術前オリエンテーション

手術のことはお医者さんから説明があったかと思いますが、リハからは手術後の事について説明します。

Ope.の時全身麻酔をするので人工呼吸器をつける影響で自分で呼吸できなくなります。、Ope.後麻酔から目が覚めたらその日の内に人工呼吸器が外れると思います。外れたら早ければ次の日からリハビリを開始します。早いと思うかもしれませんが、3日寝ただけで10パーセント筋肉が落ちたり、呼吸器合併症、肺炎とか10%増えると言われています。なので全身状態が良ければリハビリで体を起こしていきます。ただし麻酔から目が覚めたばかりなので、頭がボーっとしたりします、また、点滴が沢山つながっている、体の真ん中を切っているんで動くと痛いです。なので、まず一人で起き上がることは難しいです。なのでリハビリと看護師さんが協力して段階的に体を起こしていきます。ベッドを起こしていって、ベッドの横に座って、ベッドの横に立ちます。大体初日はここまでです。早い方は午後に歩きます。体の状態が落ち着いたら2,3日で一般病棟に移って、歩く距離を伸ばしていきます。歩けるようになったら階段、リハビリ室で自転車を漕いだり運動したりして少しずつ体力を戻します。退院が決まったら、帰ってからの注意点やってほしい運動などを説明して終わりです。

大体リハビリ開始が1日目、歩けるのは1~2日目、病棟を自由に歩けるのは4,5日くらいが目安です。

Ope直後から退院までは体の状態が不安定なので、心臓の手術なので、体全体の評価を進めながらやって行くので、ご自分でどんどん動かないように注意してください。また切ったところは痛いので、痛いのはご自身でしかわからないので、痛い時は痛いと教えてください。痛み止めでコントロールしますが。基本的にリハビリは毎日します。午前、午後と。 

Ope.後はものすごく体力が落ちます。恐らく半分程度には落ちます。自分の体じゃないみたいに。なので元の体力を知っておく必要があります。それによってどの程度落ちるかを予測する為です。

問診

お伺いしますが、今息切れはどうですか?(階段昇降しなければ無いです。普段の生活は問題ないです)。

平地だったら問題ないですね。お仕事はしてますか?運動の趣味はありますか?同居してる方はいますか?一年以内に転んだことはありますか? 1kmぐらいは歩けますか?目は問題ないですか。入院は初めてですか?食欲はありますか?ここ3カ月体重は落ちましたか?

テスト

それでは体力測定を今のうちにしておきます。まずは体重を測ります。

ここに座ってください(。設定-0.7kg(服の重さ分) 年齢、身長を入力 これでBMI、体脂肪などを出す。)

次に握力を測ります。こんどはバランスです。タンデムで10秒耐えてください。立ち座りの運動(5回、立ったところで終わり) 4m歩行(いつも自分で歩くペース、こんどは早歩きで)

筋肉量的には少ないが運動機能的には問題ない。

最後に、Ope.の合併症で一番怖いのは呼吸器合併症、肺炎です。そうならないために今から呼吸の練習をしておきます。(ボルダインを吸ってもらう。吸ってもらう。ゆっくり吸ってもらう、もっとゆっくり吸ってもらう。)

Ope.後ICUでもやると思います。恐らく大体1500から500にくらいになります。それくらい肺がちっちゃくなります。なので吸う練習とあとは深呼吸をやってもらいます。10回を朝昼晩やります。深呼吸の練習は傷を抑えながらやります。大事なのは吐く方です。吐くことで肺が広がります。ポイントはなるべく長く吐くことです。麻酔から目が覚めたら看護師さんが深呼吸するように言うので、今の呼吸をしてみてください。それでは術後の○○日からお伺いしますのでよろしくお願いします。

体重は-0.7kg Ope.前とEnt前に測る。 タンデムが出来たらそれ以下はやらなくていい。立ち上がりは手を胸に組んで、5回目に立ったところで終わり。フレイルは広義の意味活動なども含めて虚弱。

 

 

人工呼吸器は肺が生理的ではなく、受動的に動かされるので肺がしぼんでしまう。虚脱してしまう。Ope.時間が長ければつけてる時間も長いので虚脱しやすい。あとはOpe.の出血や侵襲度などにもよる。

 

Tさんに付いてもともと心臓の既往があって塩分コントロールが悪いとあんなEDEMAにもなり得る。

腎臓はどうか?腎臓の血流が悪くなると、尿が出ない。塩分が出せない→余計浮腫む。

 

集団リハ

Yさん 心臓バイパスOpe. 心臓は問題ないが、ASOがある。

ASOを良くする方法は、①Ope.②血管を広げる薬、

③運動療法(心臓は問題ないから) 詰まってる周りに動脈を発達させる。エルゴじゃなくてトレッドミルなのはASOのガストロを鍛えたいから。

Sさん 圧迫骨折でTAが弱くなり躓きやすくなった。HDやってるが、W/Cから自転車こげるまでになった。

トークテスト 有酸素ゾーンであれば「長めの会話ができる」、閾値ゾーンであれば「二言、三言ならしゃべれる」、無酸素ゾーンであれば「ひと言発するのが限界」というのが目安となります。

 

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PEEP(持続適陽圧環境) 人工呼吸器のモード 最初は完全にコントロールされているが、徐々に呼吸ができるようになってくると、最初はあまり吸えないので①吸った時に吸いやすいように陽圧をかける、

あとは息を吐くときに陽圧をかけておくと、虚脱を防ぐ。

抜管前にPEEPをかけておくと、無気肺になりにくいとのエビデンスがあるらしい。

高PEEPの副作用について肺が膨らむと、胸腔の内圧が上がり、下大静脈が圧迫されて、静脈灌流量が減り、結果的にBPが下がる。

 

ブロンコ 気管支鏡検査 アテレク 無気肺 

アミオダロン(アンカロン) 抗不整脈薬 (心室期外収縮 VTなど) 副作用強い 薬剤性の間質性肺炎が怖い

1秒率、%VC 

 

どんな治療をしているのか?確認することが大事! 

フォレスター(末しょう循環と肺うっ血をみている)でどこにいるのかをイメージしておく。

心臓の治療はこれをやっている、それに対して結果はこうなっている。

これらのベースがあって、リハビリではどうか?

 

心肺機能を上げるための運動負荷を行いたい場合、CPXで評価することが一番確実。

カルボーネンはあくまで予測値なので、ペースメーカー入れていたり、βブロッカーを使っている人はHRの上昇は鈍くなるので、あてにならない。あとは自覚症状でやるしかない。

・CPXは嫌気性代謝閾値が出るので確実だが。(ATポイントを狙うと一番効果的だし。)

インターバルトレーニング 心肺負荷がかからない。HR90 60 90 60を1分ずつなど

足の筋の弱い人、低心機能の人などは、ATポイントを越えて高負荷をかけて、一回休ませて、また高負荷をかけてを繰り返す。

カルボーネンの係数はどうやってあげていくか?

βブロッカー 0.2固定

低心機能、術後 0.3-.0.5 

術後2か月~ 一般 0.6

ペースメーカーのひとは設定次第、

レートレスポンス機能があって心拍応答があればいいが、

それ以外の人はHR固定なので運動負荷かけても運動耐用能が低い。

 

ペーシングの設定方法がある。DDD VBI

ペーシングに乗せるとEFが落ちるから、自己脈でEFがしっかりしている人はむしろ自己脈出した方がいい。

Tさんは1度房室ブロック→VF心室細動→ 心房細動はアブレーションで何度も焼いたが治らなかった。

→ICD(植込み型除細動器)+ペースメーカーを入れた。

房室ブロックがベースにあるので徐脈になるとHR落ちるのでペースメーカーを入れてある。

 

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心不全 の状態

心臓のポンプ機能が低下すると、

①全身に上手く血液が回らなくなる  →末梢循環不全 →末梢冷感、BP低下

②心臓に血が残る、貯まる  →うっ血が起こる→心臓が大きくなる

左心室、左房→肺に水が溜まる(胸水、肺水腫、肺のむくみ)、呼吸苦、

→右心室、右房→大静脈 全身のむくみ

 

これらを踏まえた、押さえておきたい客観的なデータ、カルテ、画像データ

むくんでたら・・・

BP、HR、BW 体重差を確認する 除水が進んでいるかな・・・

Hamp(点滴)利尿剤、血管を広げて腎臓の血流を上げる、利尿の働きを促す

ルプラック(内服)に切り替える ヘレンループで尿の再吸収を防ぐ→利尿

 

画像 差を見ると治療の進み具合もわかる

 水が溜まっている、 胸水(胸膜にたまる) 肺水腫(肺胞、気管支にたまる)

心臓 浮腫んでいる

 

腎臓 20% 全身の血液の割合のうち一番多い 機能しているとおしっこがしっかり出る

ポンプ機能が落ちて全身に血が回らなくなる→ 一番割合の大きい腎臓が真っ先に影響を受ける→おしっこがでなくなる→浮腫んでいく

 

例えばこのような状態で、筋トレすると筋肉の血流が増える→腎臓の血流が更に悪くなる→おしっこでなくて悪化させる

負荷量の設定

息切れが無いか(肺がうっ血していないか)、末梢冷感が無いか(循環不全が無いか)、

おしっこがちゃんと出ているか

→改善していれば、徐々に負荷量を増やしていく

心臓の機能はどうやって見るか ポンプ失調はどの程度なの?

心エコー(非侵襲的、スタンダード) スワンガンツカテーテル(侵襲を伴う)

どのくらいの駆出率? EF左室駆出率(55%>) 

駆出率がたとえ良くてもそこに血が無いと意味が無い→

弁の逆流は無いのかな? AVR大動脈弁置換術 A弁は大丈夫だな

MR僧房弁moderateⅢ度 逆流あるよ TR三尖弁 severe かなり強く逆流があるよ

E/e’ 拡張機能(イーオーバーイープラム) 拡張不全だと便がしっかり閉じなくて血が逆流する

肺がうっ血する、全身が浮腫む

心機能を器質的に直すのは難しい どうするか

循環血流量を減らす 逆流が減る 心臓にかかる負担を減らす

①飲水を減らす

②塩分制限して体内水分量を減らす

→いつも脱水と隣り合わせ→ IN飲水とOUT尿の量を常に把握して調節する

一概に飲水は勧められない→心不全の高齢者にとっては毒である。

 

AOD 大動脈径 どの位張っているか  LAD 左房径 左心室が逆流すると広がる

LVDd 左室拡張期末径(容量) →OKなら拡張不全じゃないと思うが、うっ血していると他動的に広がる。

LVD左室収縮期末径(容量)

LVmass 心筋重量→増加は心肥大と判断される

RVSP右室収縮気圧 肺動脈と同じ→肺もうっ血していると解る

 

便の逆流収縮脳、拡張脳 、心臓の中のボリュームはどのくらいか?

 

・肺がうっ血している画像

下の方に水が溜まっている→胸水

全体的にもや→肺胞の周りに血管が巡っている→うっ血する 肺水腫

 

・不整脈 心臓の器質的なものに分類

 

末しょう循環不全よりも、うっ血している状態かな

運動は?

運動耐用能を上げたい、心機能を上げたい→ 有酸素運動、全身運動

 

足の機能を鍛えたいの出れば下肢筋トレも

→ただし筋血流量を増やして、負担を増やすのは良くない

 

低心機能とはEF40%以下を指す

れにベース βブロッカー 不整脈の薬 交感神経を抑え、心拍数を減らす

心拍数があまり上がりづらくなるので、運動負荷を減らす。なぜか、

同じベースHR60でも運動時にあがらないので、

血の巡りが少ない、循環血流量が減る→運動耐用能が減る 負担が大きい

 

浮腫んでるよ→心臓だけでなく、腎機能が悪い人も入院してくる

イノバン(カテコラミン)少量入れる 血管広げる 腎臓血流量増やす おしっこだす

 

フロセミド(商品名:ラシックス)(再吸収を防ぐ利尿剤をDIVから入れる) おしっこだす 

→もしこれを飲んでいたら・・・ 尿150ℓ→全部でるわけでなく再吸収されるヘレンループ、尿細管で

→これを妨害する時、水分だけでなくNa、Kも吸収を妨害される

Kが下がると低カリウム血症 下肢の脱力、倦怠感 要注意!!!

 

逆にカリウムが上がりすぎると心臓が止まる(オペの時に心臓を止めるのに使う)、不整脈が出る

 

浮腫みとれたよ→あとはリハビリだよ

 

足の機能が落ちている 廃用、 悪液質? 

ポイントは重症患者じゃなければ、息切れなどの自覚症状が無ければ大丈夫

 

下肢の筋力をつけると、燃費が上がる、同じ負荷量でも血液消費量が減る→低心機能を補える

逆だと血液消費量が上がる→血圧が下がる

循環応答が良いのに足が疲れる→筋力が無い 足が疲れる+血圧下がる循環応答が悪い

 

Ope.前 吸う機械の説明

これをやる目的は深呼吸の練習後 どのくらい息が吸えてるのかを評価する為 あくまでメインは呼吸の練習

ゆっくり吸ってギリギリまで上げる 朝昼晩深呼吸の練習後、5回ぐらいやる 

Ope.後は肺の機能が落ちる今の内からしっかり広げられるように

 

集団リハ 5人同時まで

柔軟体操、

座って、前屈左右の足に 肩、首、深呼吸 立って アキレスを伸ばす 深呼吸

休憩

 

カルボーネンで負荷量設定 ATポイントを狙う?

HR自覚症状を確認する

(息切れ:今息切れ言葉で表現すると、足の疲れ“ ボルグで:target 11-13 )

足が疲れてないのにレートが高い→心臓に負担がかかっている 

足疲れているけどレート正常→下肢の筋力不足

・心電図の見方 ①RR確認 ②P確認  高さやノイズは個人差ある(貼る場所やOpe.の侵襲でも変わる)

整理体操